鄂尔多斯市建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则 

　　第一章  总则 

　　第一条  为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号）和《内蒙古自治区医疗保障局内蒙古自治区财政厅关于建立完善职工基本医疗保险普通门诊保障制度的通知》（内医保办发〔2021〕42号）要求，结合我市实际，制定本细则。 

　　第二条  建立完善职工基本医疗保险普通门诊保障制度，坚持保障基本原则，实行统筹共济，切实维护参保人员权益；坚持平稳过渡原则，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接；坚持协同联动原则，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。 

　　第三条  本细则适用于本市职工基本医疗保险参保人员。 

　　第二章  个人账户管理 

　　第四条   自2022年10月1日起，以统账结合缴纳基本医疗保险费的在职职工（含统账结合灵活就业人员，下同）个人账户按照本人缴费基数2%计入；按统账结合缴费的退休人员（含退休的统账结合灵活就业人员，下同）个人账户，逐步调整到由统筹基金按定额划入，以2021年全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起，按照3%比例定额划入个人账户；自2023年1月起，以上年度全区平均基本养老金为基数，按照2%比例定额划入个人账户。 

　　文革基残人员个人账户划入比例按上述标准执行，增发待遇按原规定另行补充执行。 

　　第五条  个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合基本医疗保险规定的政策范围内自付费用。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户也可以用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。 

　　第六条  个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。 

　　第三章  门诊共济保障 

　　第七条   按照本细则调整统筹基金和个人账户结构后，根据医保统筹基金承受能力，增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹制度，减轻参保人员门诊就医负担，稳步提高保障水平。 

　　第八条  普通门诊统筹制度不分病种，将门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金支付范围，实行按费用保障机制。 

　　第九条  普通门诊统筹支付范围为符合基本医疗保险规定的政策范围内药品、医用耗材和医疗服务项目。 

　　第十条  普通门诊统筹待遇标准： 

　　（一）起付标准：年度起付标准1000元。 

　　（二）最高支付限额：年度最高支付限额在职职工5000元，退休人员6000元。 

　　（三）支付比例：对起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，三级医疗机构门诊的统筹基金支付比例65%，二级医疗机构门诊的统筹基金支付比例75%，一级医疗机构门诊的统筹基金支付比例85%，退休人员统筹基金支付比例在上述基础上增加5个百分点。 

　　第十一条  普通门诊统筹起付标准可以使用个人账户支付，最高支付限额单独计算。 

　　第四章   费用结算 

　　第十二条  参保人员在定点医药机构就医发生的普通门诊统筹费用应持医保电子凭证（或社会保障卡）即时结算。 

　　第十三条  按照国家和自治区的统一部署，完善普通门诊统筹费用、门诊慢性病和门诊特殊疾病费用跨省异地就医直接结算。 

　　第十四条  定点医药机构应将参保人员普通门诊统筹就医信息数据及时上传医疗保障信息平台。 

　　第五章   管理与监督 

　　第十五条  完善与门诊保障相适应的付费机制，推进医保支付方式分类改革。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设。探索普通门诊统筹按人头付费与疾病健康管理相结合。 

　　第十六条  推进谈判药品落地，完善谈判药品门诊保障及“双通道”管理机制，做好谈判药品落地监测。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围。 

　　第十七条  普通门诊统筹制度纳入定点医药机构协议管理范围。医疗保障经办机构对定点医药机构执行情况进行日常检查和年度考核，引导定点医药机构规范提供诊疗服务、优先配备使用医保目录内药品、控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。 

　　第十八条  建立对门诊共济保障全流程动态管理机制，加强对使用、结算等环节的审核，充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。 

　　第十九条  加大宣传力度，丰富宣传手段，准确解读政策。充分宣传建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。 

　　第六章  附则 

　　第二十条  本细则自2022年10月1日起施行，有效期5年。凡与本细则规定不符的，按照本细则执行。本细则实施后，国家、自治区另有规定的，按照有关规定执行。 

　　第二十一条  本细则由市医疗保障局负责解释。