鄂尔多斯市医疗保障局民政局财政局关于印发城乡医疗救助办法（试行）的通知

（鄂医保发〔2021〕17号）

各旗区医疗保障局、民政局、财政局：

　　根据《内蒙古自治区医疗保障局民政厅财政厅关于印发<内蒙古自治区关于推进城乡医疗救助制度盟市级统筹的工作方案>的通知》（内医保发〔2020〕14号），结合我市实际，制定《鄂尔多斯市城乡医疗救助办法（试行）》，现印发给你们，请认真组织实施。

鄂尔多斯市医疗保障局 鄂尔多斯市民政局　　

鄂尔多斯市财政局

　　2021年4月12日

鄂尔多斯市城乡医疗救助办法（试行）

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步完善城乡医疗救助制度，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共中央办公厅国务院办公厅印发<关于改革完善社会救助制度的意见>的通知》（中办发〔2020〕18号）和《内蒙古自治区医疗保障局民政厅财政厅关于印发<内蒙古自治区关于推进城乡医疗救助制度盟市级统筹的工作方案>的通知》（内医保发〔2020〕14号）相关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 实施城乡医疗救助制度，应遵循下列基本原则。

　　（一）托住底线。坚持尽力而为、量力而行、突出重点、分类救助，医疗救助水平要与经济社会发展水平和财政支付能力相适应，综合考虑救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力，重点聚焦特殊困难群众、重特大疾病等因素，科学合理开展救助，确保救助对象获得必要的医疗救助服务。

　　（二）统筹衔接。稳步提高医疗救助筹资和保障水平，加强与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

　　（三）公开公正。坚持规范管理，公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，提高管理服务水平，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正，确保医疗救助工作健康可持续发展。

　　（四）高效便捷。加快信息化建设，完善城乡医疗救助与基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险、定点医药机构信息共享和服务衔接，优化救助流程，简化结算程序，为困难群众提供方便快捷服务。

　　第三条 全市城乡医疗救助实行市级统筹，统一政策标准、统一基金收支、统一经办服务、统一信息系统。

　　第二章 城乡医疗救助对象的确定

　　第四条 城乡医疗救助对象为纳入信息化管理的以下人员。

　　（一）重点救助对象。包括特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养孤儿，下同）、最低生活保障家庭成员（以下简称低保对象）。

　　（二）其他救助对象。包括建档立卡贫困人口、低收入重度（一、二级）残疾人、符合条件的困难退役军人、低收入困难群众（含低收入老年人、未成年人、重病患者，下同）、因病致贫家庭重病患者以及其他特殊困难人员。

　　第三章 城乡医疗救助方式与标准

　　第五条 城乡医疗救助采取资助参加城乡居民基本医保、门诊医疗救助、住院医疗救助方式进行。

　　（一）资助参加城乡居民基本医疗保险。

　　对特困供养人员、孤儿参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分予以全额资助，对低保对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分予以定额资助。

　　（二）门诊医疗救助。

　　重点救助对象和建档立卡贫困人口享受门诊医疗救助。

　　特困供养人员、孤儿发生的门诊费用，经基本医疗保险报销后，剩余合规费用（按基本医疗保险规定计算，下同）不设救助起付线和救助封顶线（救助起付线和救助封顶线均按一个自然年度累计计算，下同），全部予以救助。

　　低保对象和建档立卡贫困人口发生的门诊费用，经基本医疗保险报销后，剩余合规费用救助起付线1000元，救助比例60%，救助封顶线3000元。

　　（三）住院医疗救助。

　　1.特困供养人员、孤儿发生的住院费用，经基本医疗保险及大病保险报销后，剩余合规费用不设救助起付线和救助封顶线，全部予以救助。

　　2.低保对象和建档立卡贫困人口发生的住院费用，经基本医疗保险及大病保险报销后，剩余合规费用不设救助起付线，救助比例70%，不设救助封顶线，但救助后总医药费用实际补偿比例不超过90%。

　　3.低收入重度（一、二级）残疾人发生的住院费用，经基本医疗保险报销后，未达到大病保险起付线的，剩余合规费用救助起付线5000元，救助比例50%，不设救助封顶线；基本医疗保险报销后，达到大病保险起付线并经大病保险报销的，剩余合规费用不设救助起付线，救助比例50%，不设救助封顶线。

　　4.符合条件的困难退役军人、低收入困难群众、因病致贫家庭重病患者以及其他特殊困难人员发生的住院费用，经基本医疗保险报销后，达到大病保险起付线的并经大病保险报销的，剩余合规费用不设救助起付线，救助比例50%，不设救助封顶线。

　　5.城乡医疗救助对象患特殊疾病发生的门诊医疗费用，基本医保执行门诊医疗费用与住院费用合并计算报销政策的，按照人员类别比照住院救助政策报销。

　　第六条 享受医疗救助待遇，医药费用须先经基本医疗保险、大病保险和商业保险报销。对因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象，合规费用可直接给予救助。

　　第四章 城乡医疗救助的经办服务管理

　　第七条 民政、残联、扶贫、退役军人事务、医保等部门按照归口管理的原则，分别确认城乡医疗救助对象，统一到参保地医疗保障经办机构办理登记手续。

　　救助对象中，特困供养人员、孤儿、低保对象、低收入困难群众由民政部门确认。建档立卡贫困人口由扶贫部门确认。低收入重度（一、二级）残疾人由民政部门和残联共同确认。符合条件的困难退役军人由退役军人事务局确认。因病致贫家庭重病患者以及其他特殊困难人员经苏木乡镇人民政府（街道办事处）初审后，由医保部门确认。

　　第八条 全市医疗救助实行定点医疗机构管理，纳入协议管理范围。定点医疗机构应方便困难群众就诊，保证服务质量，并按要求落实好“一站式”即时结算，做好医疗救助宣传工作。

　　第九条 城乡医疗救助对象经登记后，在定点医疗机构门诊或住院发生的医药费用可以通过“一站式”结算直接享受救助。

　　第十条 因特殊情况需到所在旗区以外医疗机构诊疗的，需办理异地就医备案手续，诊疗结束后到属地医疗保障经办机构申请救助。

　　第五章 城乡医疗救助基金的筹集和管理

　　第十一条 全市城乡医疗救助的基金包括：

　　（一）上级下拨用于城乡医疗救助的补助资金；

　　（二）市、旗区两级财政投入的城乡医疗救助资金。

　　（三）各级彩票公益金安排的医疗救助资金。

　　（四）社会捐助资金。

　　（五）城乡医疗救助基金形成的利息收入。

　　（六）其它城乡医疗救助资金。

　　第十二条 城乡医疗救助基金的管理。

　　（一）城乡医疗救助基金纳入社会保障财政专户管理，分级管理、分账核算、专款专用。年底支出户余额全部转回社会保障财政专户，支出户无余额留存。

　　（二）符合资助参加城乡居民基本医疗保险政策的救助对象经旗区民政、医保部门共同确认后，由旗区财政部门将资助资金单独列入预算，收支计入医疗救助资金。

　　（三）救助对象符合门诊医疗救助和住院医疗救助政策的补助资金，由市、旗区两级财政在上级下达的城乡医疗救助补助资金和其他渠道投入的医疗救助资金基础上，按照市与旗区共同财政事权和支出责任划分规定，参照上年度医疗救助基金支出情况和结余情况足额列入预算，不足部分由旗区财政兜底补齐，确保满足医疗救助资金需求。

　　（四）救助对象符合门诊医疗救助和住院医疗救助政策的补助资金，由各级医疗保障经办机构支付，确保救助对象及时享受到医疗救助服务。对开展“一站式”即时结算的定点医疗机构，结算时先行垫付医疗救助补助资金，经旗区医疗保障经办机构定期审核支付。

　　（五）医疗救助服务事项权力下放至苏木乡镇（街道）的地区，相关经办机构结算时先行垫付医疗救助补助资金，经旗区医疗保障经办机构定期审核拨付。

　　（六）财政、医保部门应建立定期对账制度，每年对账不少于两次，医保部门应在年度末按要求向财政部门报送城乡医疗救助基金年度执行情况及相关说明。

　　（七）城乡医疗救助基金结余资金按规定结转下年度使用，累计结余应控制在当年筹集基金总额的15%以内。

　　第十三条 城乡医疗救助基金必须全部用于救助对象的医疗救助。财政、医保部门负责对城乡医疗救助基金的监管，任何单位和个人不得贪污、截留、挤占、挪用，不得向救助对象收取任何管理费用。对虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的单位和个人，按照有关法律法规严肃处理。

　　第六章 组织实施

　　第十四条 城乡医疗救助工作在市、旗区人民政府的领导下实施，各有关部门各负其责、互相配合，共同抓好落实。

　　（一）医保部门要充分发挥医疗救助主管部门的积极作用，认真开展调查研究，会同有关部门制定城乡医疗救助政策，做好基本医疗保险、大病保险和城乡医疗救助制度的衔接工作，并负责城乡医疗救助制度的组织实施和指导协调。

　　（二）民政、残联、扶贫、退役军人事务、医保等部门要分别做好医疗救助对象的确认，加强信息共享，健全医疗救助对象动态核查机制，及时将符合条件的救助对象纳入救助范围。

　　（三）卫生健康、市场监管等部门要加强对医疗机构的监督管理，规范服务行为，提高服务质量和水平。

　　（四）财政、审计部门要加强对医疗救助资金的审计监督，确保资金及时足额到位、安全合理使用。

　　第十五条 城乡医疗救助基金的筹集和使用情况，应通过网站、公告等形式按季度向社会公布，城乡医疗救助对象和救助金额等情况应每季度在嘎查村（居）委员会张榜公布，接受社会监督。

　　第七章 附 则

　　第十六条 本办法自发布之日起30日后施行，有效期两年。

　　第十七条 本办法由市医疗保障局负责解释。执行中如遇国家、自治区政策调整，从其规定。