2022年底，鄂尔多斯市人民政府办公室印发了《鄂尔多斯市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》（鄂府办发〔2022〕195号，以下简称《实施细则》）。为方便社会公众广泛知晓和正确理解《实施细则》相关内容，现解读如下。

　　一、《实施细则》出台的背景是什么？

　　为深入贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（内政办发〔2022〕41号）精神，完善我市多层次医疗保障体系，健全统一规范的医疗救助制度，梯次减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，不断增进民生福祉，结合我市实际，制定《实施细则》。

　　二、《实施细则》的总体要求是什么？

　　坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，建立健全政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系，切实减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　三、医疗救助对象范围是什么？医疗救助根据救助对象类别实施分类救助，公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。一类是特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口；另一类是其他因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（简称因病致贫重病患者）；以及市人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

　　四、如何实现依法参保，确保困难群众应保尽保？

　　落实全民参保计划和依法参保要求，明确政府主体责任和行业主管部门工作责任，强化参保组织动员各项工作，确保基本医疗保险参保率稳定在95%以上。建立完善多部门数据共享交换机制，加强人员信息比对，确保困难群众及时参保、应保尽保，确保动态调整的困难群众及时按规定享受政策。做好流动参保人员医保关系转移接续、困难群众参保登记等工作，建立健全基本医疗保险参保长效机制。

　　全面落实分类资助参保政策，特困人员全额资助；低保对象、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口定额资助，定额资助标准不低于当期城乡居民基本医保个人缴费标准的45%。困难群众具有多重特殊身份属性的，按“就高不就低”原则资助参保，不重复资助。

　　五、三重保障制度包括哪些内容？

　　贯彻落实国家和自治区待遇保障清单制度，严格执行医疗保障基本制度、基本政策和医保基金支付范围、支付标准等规定。健全多层次医疗保障体系，强化三重制度综合保障功能。充分发挥基本医疗保险主体保障功能，巩固住院待遇保障水平，完善门诊保障政策措施。增强大病保险减负功能，政策范围内费用支付比例不低于60%，并实施特困人员、低保对象、返贫致贫人口“起付标准降低50%、支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。”的倾斜政策。夯实医疗救助托底保障功能，合理确定救助水平，按规定做好分类救助。

　　托底保障措施安排上，更加突出向困难群众中重大疾病患者的倾斜。对规范转诊且在自治区范围内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

　　六、医疗救助的具体标准是什么？

　　根据救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准。其中，特困人员、低保对象取消起付标准。坚持“先保险后救助”原则，对基本医保、大病保险等支付后的政策范围内个人自付费用按规定实施救助。特困人员全额救助，低保对象救助比例70%，其他救助对象救助比例60%。农村牧区易返贫致贫人口，按照巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定救助。困难群众具有多重特殊身份属性的，按“就高不就低”原则救助，不重复救助。

　　对规范转诊且在自治区范围内住院就医的救助对象，经三重制度综合保障后，医疗费用负担仍然较重的，可依申请给予倾斜救助。倾斜救助起付标准10000元，政策范围内剩余费用救助比例不低于80%，不设封顶线，具体额度由各旗区根据救助对象家庭经济状况、医疗费用负担情况等实际，采取“一事一议”方式确定。同时，坚决避免过度保障，救助对象医疗费用实际报销比例不超过90%。

　　七、强化高额医疗费用支出预警监测有哪些举措？

　　分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，符合条件的监测对象应及时纳入救助范围。年度医疗费用经基本医疗保险、大病保险等支付后，个人累计负担超过全市上年农村牧区常住居民人均可支配收入的，纳入因病致贫监测；个人累计负担超过全市上年农村牧区常住居民人均可支配收入50%的，纳入因病返贫监测。重点监测经基本医疗保险、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村牧区易返贫致贫人口，加强对困难群众的主动发现、动态监测、核查比对和信息共享。

　　八、如何发挥慈善救助、医疗互助和商业健康保险等补充保障作用？

　　健全多元医疗救助筹资机制。医疗救助基金通过公共财政预算、彩票公益金和社会各界捐助等方式筹集。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，鼓励医疗互助和商业健康保险发展。

　　九、如何规范管理、提高经办服务水平？

　　全面提升医保信息化水平，推动经办服务下沉到基层，组织动员基层医疗卫生机构、基层干部做好政策解读和依申请救助委托代办等，及时主动帮助困难群众。

　　健全重特大疾病医疗保险和救助制度将进一步加强基本医保、大病保险、医疗救助综合保障水平，减轻困难群众重特大疾病患者医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制，夯实全民医疗保障制度托底保障作用，织密覆盖全民的医疗保障安全网。《实施细则》要求全市于2023年1月1日起启动实施。