为切实维护医保基金安全，东胜区医疗保障局深入贯彻落实国家、自治区及鄂尔多斯市医疗保障局关于医疗保障工作的各项部署，自2024年12月起创新实施“五步协同”工作法，扎实推进定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠专项行动，自查自纠工作开展以来，共有34家医药机构退出医保协议，其中医疗机构1家、诊所28家、药店5家。截至目前，累计追回医保基金1327.57万元，取得阶段性成效。
一系统部署强根基
“自查自纠”工作启动以来，东胜区医疗保障局坚持高位推动，于2024年12月19日率先召开定点医药机构自查自纠动员部署会，随后在2025年2月20日、3月22日两次召开专题推进会，构建起“动员+推进+督导”的闭环工作机制，通过建立医疗机构主体责任清单，压实医药机构自我管理责任。
二数据赋能提质效
引入第三方专业机构开展大数据分析，建立智能监测模型，对全区定点机构近三年医保结算数据进行全量筛查。通过数据交叉比对、异常预警提示，帮助医疗机构精准定位问题，实现自查自纠覆盖率、数据准确率、问题发现率“三个100%”，累计筛查疑点数据2.3万条。
三精准施策破难题
编制《定点医药机构使用医疗保障基金负面清单》，整合近年自查问题、飞行检查典型案例及政策要点500余项，形成“负面清单+整改指引”工具书。实施网格化管理，组建8个专项指导组，开展“一对一”上门指导126次，建立“周调度、周通报”机制，累计解决共性难题43个。
四长效监管固根本
在自查自纠基础上，建立问题整改“三本台账”：即期整改台账实行销号管理，制度完善台账推进建章立制，警示教育台账开展案例巡展。目前已完成问题整改47项，新建《经办风险内控管理制度》等制度7项，组织医保支付资格管理、分级管理等专题业务培训8场次，覆盖医务人员2800余人次。
五纵深推进保长效
下阶段将重点开展“回头看”专项行动，建立“问题档案+整改报告+基金追缴”全链条机制。对欺诈骗保持续保持高压态势，深化部门联合惩戒，完善智能监控系统，探索建立医保信用评价体系，推动形成“不敢违、不能违、不想违”的基金监管新格局。
东胜区医疗保障局将持续聚焦基金监管难点痛点，以自查自纠为契机，健全常态化监管机制，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为医疗保障事业高质量发展筑牢安全基石。
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