2024年，在市委、市政府的坚强领导和正确指导下，鄂尔多斯市医疗保障局深入贯彻党的二十大和党的二十届三中全会精神，以习近平法治思想为指导，全面推进法治政府建设，不断提升医疗保障工作的法治化水平。现将一年来的法治政府建设工作情况报告如下：
一、强化理论学习，深入贯彻法治思想
自党的二十大和党的二十届三中全会召开以来，市医保局党组高度重视，将学习贯彻会议精神作为重要政治任务，将习近平法治思想纳入党组理论学习中心组学习计划和会前学法计划中。结合医疗保障工作实际，制定了《领导干部应知应会法律法规清单》，涉及法律法规176部，其中我市出台的法律法规11条，医保相关政策法规13条。通过系统学习，进一步增强了全局干部职工的法治意识和法治素养。认真履行法治建设第一责任人职责，组织印发《2024年鄂尔多斯市“法治医保”重点工作计划》，明确法治医保建设的目标任务和具体措施，为全局工作提供了坚实的法治保障。
二、推进依法行政能力建设，提升决策质量
严格执行合法性审查制度和文件合法性审查规范，要求机关各科室、二级单位严格遵守审查程序。行政审批科切实履行职责，加大合法性审查工作力度，确保规范性文件的起草、签发、印制均合法合规。截至目前，提请市政府印发的4件规范性文件和我局印发的2件规范性文件均继续有效。开展各类清理工作6次，未发现需要清理的文件。
在重大行政决策方面，市医保局全面规范重大行政决策行为，严格执行《重大行政决策工作制度》《重大行政决策合法性审查制度》和《“三重一大”决策制度实施细则》，确保决策制度科学、程序正当、过程公开、责任明确。通过制度的实施，切实提高了行政决策的质量，推动了行政工作的规范化、制度化、法治化建设。截至目前，我局重大事项决策均符合有关规定，未发生因违反法律法规、决策失误造成的重大问题或群体性事件。
三、健全医保制度，深化服务改革
（一）坚持全民参保，应保尽保
全市基本医保参保人数达到182.76万人（职工66.76万人、城乡居民116万人），较上年新增3.61万人，常住人口参保率96.24%，困难群众“应保尽保”“新市民”参保零门槛。
（二）强化基金监管，确保基金安全
联合多部门开展基金监管专项整治，全面启用药店智能监管系统。通过“查、追、罚、停、移、曝”等手段，追回8500余万元，暂停医药机构343家，退出医保定点354家，公开曝光典型案例，坚决打击欺诈骗保行为，形成有力震慑。聘任医保基金社会监督员30名，构筑全社会监督防线。
（三）优化待遇政策，提升民生保障
市医保局不断优化待遇政策，让民生实事项目更加暖心。在全区率先实行产前检查和生育医疗费用据实报销政策，8项治疗性辅助生殖类医疗服务纳入医保报销，生育津贴线上直接领取，减轻生育家庭负担1.05亿元。将过敏性鼻炎纳入城乡居民门诊“零起付”报销，高血压、糖尿病报销比例由50%提高到70%，报销额度提高到700元，切实保障参保人员待遇。此外，将职工个人账户使用范围拓展至近亲属，52万人开通家庭共济，1.18万人为亲属缴纳居民参保费用。通过药品耗材集中带量采购，挤掉虚高水分，1011种药品和49类耗材平均降价60%，为患者节约5.39亿元，累计节约11.95亿元。向医疗机构支付奖励性集采结余留用资金6954万元，累计支付1.02亿元。
（四）拓展智慧服务，提升医保便捷性
市医保局积极拓展应用“数字化”智慧服务，让办医保事更加便捷。在微信小程序上推出集成式“医保工具箱”，所有医保服务“一个入口”可查可办。运行“药店比价通”，实现线上货比三家。市本级、康巴什、伊旗医保业务实现一窗办理，门诊慢特病和特殊用药在医院直接备案，异地就医直报率达到90%以上。市医保服务中心获得全国医保经办系统“为民办实事”典型案例“优秀奖”。严格落实长处方制度，推动定点医药机构接入电子处方平台，切实解决患者排队续方购药问题。“接诉即办”医保专席提供工作日中午和周六日延迟服务，工单平均办结时限较去年缩短28小时。全面加强政策宣传，“鄂尔多斯医保”微信公众号关注人数超过17.5万人，189篇稿件被国家、自治区、市级等新闻媒体及网络平台推广，宣传工作受到自治区医保局通报表扬。
四、工作存在的不足
尽管市医保局在法治政府建设方面取得了显著成效，但仍存在一些不足之处。一是医保定点医药机构管理存在短板，准入评估审核和协议日常监管不到位。二是医保基金执法工作软弱乏力，执法人员力量薄弱，行政执法“宽松软”，规范化水平有待提高。
五、下一步工作计划
（一）持续加强医保基金监管
全面应用智能监管，推动药品耗材追溯码全场景应用，完善规范化、常态化的智能审核和监控体系。构建大数据反欺诈模型，通过智能分析，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。定期发布追溯码采集情况通报，对不按时上传、上传错误信息、重复上传追溯码的医药机构，依照协议进行处理。
（二）深入开展医保基金违法违规问题专项整治
坚持集中整治与日常监管相结合，实现对定点医药机构全覆盖检查。加强执法队伍建设，规范执法行为，提升行政执法水平。通过持续深入的专项整治行动，坚决打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。
（三）强化医保定点医药机构管理
完善准入评估审核机制，加强协议日常监管，确保医保定点医药机构规范运营。加大对医保定点医药机构的培训力度，增强其依法依规经营的意识和能力。
鄂尔多斯市医疗保障局将继续以习近平法治思想为指导，全面推进法治政府建设，不断提升医疗保障工作的法治化水平，为全市人民提供更加优质、便捷、高效的医疗保障服务。
鄂尔多斯市医疗保障局
2025年1月22日
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