各旗区医疗保障局、卫生健康委员会、市医疗保障局所属事业单 位:
按照《内蒙古自治区医疗保障局、卫生健康委员会关于印发 内蒙古自治区“双通道"管理药品目录的通知》(内医保发〔2022〕 1号)要求,为确保国家医保谈判药品在我市顺利落地,更好满 足广大参保患者用药需求,制定《鄂尔多斯市"双通道"管理药 品目录》,具体事宜通知如下:
一、"双通道"管理药品目录
“双通道"是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道, 满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求,并同步纳 入医保支付的机制。国家谈判药品目录按照乙类管理,医保支付 待遇按照我市相关政策执行。同时,为方便群众用药,将适宜门 诊及药店供应保障的药品纳入门诊特殊用药和门诊慢性病用药 管理,建立鄂尔多斯市门诊特殊用药和门诊慢性病用药"双通道" 管理药品目录。
全市原有"双通道"管理药品目录里中的169种药品(含门 诊特殊用药和门诊慢性病用药)暂不做调整,仍按门诊特殊用药 政策执行。按照自治区要求,新增21种自治区统一的门诊特殊 药品纳入我市门诊特殊用药"双通道"管理药品目录(见附件1); 新增31种自治区统一的门诊慢性病用药纳入我市门诊慢性病用 药“双通道"管理药品目录(见附件2)."双通道”管理药品目 录实行动态管理,市医疗保障局将根据国家和自治区相关政策适 时对目录进行调整。
二、定点零售药店和医疗机构范围
全市纳入"双通道”管理的定点零售药店和医疗机构范围按 照《关于部分零售药店和医疗机构纳入国家医保谈判药品"双通 道"管理工作的通知》(鄂医保发〔2021]39号)文件执行(见附件3).
三、支付标准
(一)"双通道"管理门诊特殊用药支付标准
1."双通道”管理门诊特殊用药所发生的费用比照一级医疗
机构城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院报销政策执行。
2.职工和居民“双通道"管理用药费用基本医疗保险一个年
度内只扣除一次起付线600元,设最高支付限额。
3.参保职工“双通道”管理用药费用超过基本医疗保险最高 限额的享受职工大病保险待遇,超过职工大病保险封顶线的职工 并且参加公务员医疗补助的享受公务员医疗补助支付政策,不参 加公务员医疗补助的，享受商业医疗保险补充保险政策。
4.参保居民“双通道"管理用药费用超过基本医疗保险最高
限额的享受大病医疗保险待遇。
(二)"双通道”管理门诊慢性病用药支付标准
"双通道”管理门诊慢性用药所发生的费用按照城镇职工、 城乡居民基本医疗保险现有慢性病报销政策执行。
四、个人承担部分
1.参保职工只承担基本医疗保险、大病保险、公务员医疗补助报销政策的个人自付部分和起付线。
2.参保居民只承担基本医疗保险报销政策的个人自付部分和起付线。
五、服务管理
建立"双通道”管理责任医师制。"双通道”管理责任医师由符合条件的定点医疗机构(见附件3)根据本院实际,向就近 的医保经办机构推荐具备相关专业中级以上职称的一定数量医师,作为本院负责审核参保患者使用"双通道"管理用药的责任 医师。经医保经办机构审核确认并完成备案后向社会公布。"双 通道"管理责任医师负责患者的就医治疗、用药申请、用法用量、后续用药评估确认等"双通道”管理服务工作。
六、建立"双通道"管理待遇实名备案机制
参保患者经诊断需使用"双通道”管理治疗的,填写鄂尔多 斯市基本医疗保险"双通道"管理用药治疗申请表(见附表4) 经"双通道”管理定点医疗机构责任医师签注意见后向医保经办 机构备案,患者可以选择"双通道"管理定点医疗机构或“双通 道"管理定点药店购药。
七、管理要求
1."双通道”管理定点医药机构应建立“双通道"管理制度、 设置"双通道”管理服务岗位、配备专职人员、明确责任,规范 流程,服务好国家谈判药品用药参保患者。
2."双通道”管理定点医疗机构按功能定位和临床需求及时 配备谈判药品,不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限
制、药占比等为由影响国家谈判药品的配备、使用。
3."双通道"管理定点零售药店按供应能力和协议要求规范 配备,并严格执行谈判药品医保支付标准。
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4.各级卫生健康部门要调整完善医疗机构药品使用考核机 制,将合理使用的谈判药品单列,不纳入医疗机构药占比、次均 费用等影响其落地的考核指标范围。加强对定点医疗机构临床用 药行为的指导和管理,督促辖区医疗机构合理配备、使用谈判药品。
5.各级医疗保障局要将谈判药品"双通道"供应保障情况纳入定点医药机构协议管理范围,明确药品供应主体和责任。建立健全"双通道”管理定点医药机构,谈判药患者用药备案、审核流程等管理工作
6.市医疗保障监测中心要及时配置"双通道"管理药品医 保专网各项信息参数,确保患者在购药过程中直报顺畅,做好"双 通道"管理用药的日常监测工作。市医疗保障服务中心要督促 市本级医疗机构及时配备"双通道”管理药品,指导旗区医保经 办机构做好相关工作。市医药采购和基金结算中心要做好各级医 保经办机构医保资金拨付工作,保证"双通道”管理用药统筹基 金及时结算。
八、执行时间
本通知自印发之日起执行。其他有关"双通道"的文件与本《通知》不一致的,以本《通知》为准。
附件: 1.鄂尔多斯市门诊特殊用药“双通道”管理药品目录
2.鄂尔多斯市门诊慢性病用药"双通道”管理药品目录
3."双通道"管理定点零售药店和医疗机构
4.鄂尔多斯市基本医疗保险特殊药品治疗申请表
鄂尔多斯市医疗保障局 鄂尔罗斯市卫生健康委员会 2022年3月31日
附件1:
鄂尔多斯市门诊特殊用药"双通道"管理药品目录
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编号 |
药品名称 |
备注 |
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1 |
富马酸伏诺拉生片 |
限反流性食管炎的患者。 |
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2 |
甘草酸单铵半胱氨酸氯 化钠注射液 |
限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。 |
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3 |
精氨酸谷氨酸注射液 |
限肝性脑病。 |
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4 |
门冬氨酸鸟氨酸颗粒 |
治疗因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝炎所致的高血氨症,特别适合治疗早 期的意识失调或神经系统并发症。 |
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5 |
利那洛肽胶囊 |
限成人便秘型肠易激综合征(IBS-C). |
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6 |
麦格司他胶囊 |
限C型尼曼匹克病患者。 |
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7 |
注射用维得利珠单抗 |
限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克罗恩病的 二线用药。 |
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8 |
阿加糖酶α注射用浓溶 液 |
本品用于确诊为法布雷病(α-半乳糖苷酶A缺乏症)患者的长期酶替代治疗。本 品适用于成人、儿童和青少年。尚未确定本品在0-6岁儿童中的安全性和有效性。 |
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9 |
司来帕格片 |
限 WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。 |
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10 |
铝镁匹林片(Ⅱ) |
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11 |
甲苯磺酸艾多沙班片 |
限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者。 |
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12 |
艾曲泊帕乙醇胺片 |
本品适用于既往对糖皮质激素、免疫球蛋白等治疗反应不佳的成人和12岁及以 上儿童慢性免疫性(特发性)血小板减少症(ITP)患者,使血小板计数升高并 减少或防止出血。本品仅用于因血小板减少和临床条件导致出血风险增加的ITF 患 者 。 |
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13 |
海曲泊帕乙醇胺片 |
1.本品适用于既往对糖皮质激素、免疫球蛋白等治疗反应不佳的慢性原发免疫性 血小板减少症(ITP)成人患者,使血小板计数升高并减少或防止出血。本品仅用 于因血小板减少和临床条件导致出血风险增加的ITP患者。 2.本品适用于对免疫抑制治疗(IST)疗效不佳的重型再生障碍性贫血(SAA)成 人患者。基于一项II期单臂试验的结果附条件批准本适应症。该适应症的完全 批准将取决于正在进行的确证性临床试验的结果。 |
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14 |
罗沙司他胶囊 |
本品适用于慢性肾脏病(CKD)引起的贫血,包括透析及非透析患者。 |
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15 |
波生坦片 |
限 WHO 功能分级II级-IV级的肺动脉高压(WHO 第1组)的患者。 |
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16 |
波生坦分散片 |
限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者。 |
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17 |
利奥西呱片 |
限以下情况方可支付:1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH)或不能手术的 CTEPH,且(WHO FC)为II-III的患者;2.动脉性肺动 脉高压(PAH)且(WHO FC)为II-III患者的二线用药。 |
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18 |
马昔腾坦片 |
限 WHO0 功能分级II级-II级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。 |
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19 |
沙库巴曲沙坦钠片 |
.以沙库巴曲缀沙坦计50mg、100mg、20mg:用于射血分数降低的慢性心力衰 竭(NYHA Ⅱ-Ⅳ级,LVEF≤40%)成人患者,降低心血管死亡和心力衰竭住院的风 险。沙库巴曲缀沙坦钠片可代替血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂(ARB),与其他心力衰竭治疗药物合用。2.以沙库巴曲缀沙坦计100mg、 200mg:用于治疗原发性高血压。 |
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20 |
依洛尤单抗注射液 |
1.降低心血管事件的风险:在已有动脉粥样硬化性心血管疾病的成人患者中,降 低心肌梗死、卒中以及冠脉血运重建的风险。通过:与最大耐受剂量的他汀类药 物联合用药,伴随或不伴随其他降脂疗法,或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用 的患者中,单独用药或与其他降脂疗法联合用药。2.原发性高胆固醇血症(包括 杂合子型家族性高胆固醇血症)和混合型血脂异常:可作为饮食的辅助疗法,用 于成人原发性高胆固醇血症(杂合子家族性和非家族性)或混合型血脂异常患者 的治疗,以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平:在接受最大耐受剂量的他汀 类药物治疗仍无法达到LDL-C目标的患者中,与他汀类药物、或者与他汀类药物 及其他降脂疗法联合用药,或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中,,单独 用药或与其他降脂疗法联合用药。3.纯合子型家族性高胆固醇血症:用于成人或 12岁以上青少年的纯合子型家族性高胆固醇血症。可与饮食疗法和其他降低密 度脂蛋白胆固醇(LDL-C)治疗(例如他汀类药物、依折麦布、LDL分离术)合 用,用于患有纯合子型家族性高胆固醇血症(HoFH)且需要进一步降低LDL-C的 患 者 。 |
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21 |
阿利西尤单抗注射液 |
1.心血管事件预防:在确诊为动脉粥样硬化性心血管疾病的成人患者中,降低心 肌梗死、卒中、需要住院的不稳定性心绞痛的风险。通过:与最大耐受剂量的他 汀类药物联合用药,伴随或不伴随其他降脂疗法,或者在他汀类药物不耐受或禁 忌使用的患者中,单独用药或与其他降脂疗法联合用药。2.原发性高胆固醇血症 (包括杂合子型家族性和非家族性)和混合型血脂异常:可作为饮食的辅助疗法, 用于成人原发性高胆固醇血症(杂合子型家族性和非家族性)或混合型血脂异常 患者的治疗,以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C水平。在接受最大耐受剂量的 他汀类药物治疗仍无法达到LDL-C目标的患者中，与他汀类药物、或者与他汀类 药物及其他降脂疗法联合用药,或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中, 单独用药或与其他降脂疗法联合用药。 |
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22 |
度普利尤单抗注射液 |
限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者,需按说明书用药。 |
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23 |
克立硼罗软膏 |
适用于2岁及以上轻度至中度特应性皮炎患者的局部外用治疗。 |
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24 |
米拉贝隆缓释片 |
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25 |
注射用醋酸奥曲肽微球 |
限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症,按说明书用药。 |
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26 |
醋酸兰瑞肽缓释注射液 (预充式) |
限肢端肥大症,按说明书用药。 |
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27 |
泊沙康唑口服混悬液 |
限以下情况方可支付:1.预防移植后(干细胞及实体器官移植)及恶性肿瘤患者 有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口 咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。 |
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28 |
富马酸贝达喹啉片 |
限耐多药结核患者。 |
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29 |
德拉马尼片 |
限耐多药结核患者。 |
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30 |
艾尔巴韦格拉瑞韦片 |
本品用于治疗成人慢性丙型肝炎(CHC)感染。 |
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31 |
来迪派韦索磷布韦片 |
本品适用于治疗成人和12至<18岁青少年的慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染。 |
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32 |
索磷布韦维帕他韦片 |
本品用于治疗成人慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染。 |
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33 |
盐酸可洛派韦胶囊 |
限经 HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。 |
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34 |
艾考恩丙替片 |
适用于治疗人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)感染的且无任何与整合酶抑制剂类药 物、恩曲他滨或替诺福韦耐药性相关的已知突变的成人和青少年(年龄12岁及 以上且体重至少为35kg) |
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35 |
捺韦拉平齐多拉米双夫 定片 |
限艾滋病病毒感染。 |
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36 |
注射用艾博韦泰 |
限艾滋病病毒感染。 |
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37 |
比克恩丙诺片 |
本品适用于作为完整方案治疗人类免疫缺陷病毒1型(HIV-1)感染的成人,且 患者目前和既往无对整合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦产生病毒耐药性 的 证 据 。 |
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38 |
艾诺韦林片 |
本品适用于与核苷类抗逆转录病毒药物联合使用,治疗成人HIV-1感染初治患 者 。 |
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39 |
拉米夫定多替拉韦片 |
作为完整治疗方案用于无抗逆转录病毒治疗史,且对本品任一成分无已知耐药相 关突变的1型人类免疫缺陷病毒(HIV-1)感染成人患者。 |
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40 |
重组细胞因子基因衍生 蛋白注射液 |
限 HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者。 |
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41 |
特立氟胺片 |
限常规治疗无效的多发性硬化患者。 |
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42 |
西尼莫德片 |
限成人复发型多发性硬化的患者。 |
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43 |
盐酸芬戈莫德胶囊 |
限10岁及以上患者复发型多发性硬化(RMS)的患者。 |
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44 |
依维莫司片 |
限以下情况方可支付:1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人 患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化） 进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、 分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即手 术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。5.不能 手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。 |
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45 |
巴瑞替尼片 |
限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50% 者,并需风湿病专科医师处方。 |
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46 |
注射用英夫利西单抗 |
限以下情况方可支付;1.诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs 治疗3-6个月 疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性 脊柱关节炎)NSAIDs 充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专 科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者,需 按说明书用药。3.克罗恩病患者的二线治疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线 治 疗 。 |
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47 |
依那西普注射液 |
限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50% 者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充 分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方: |
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48 |
同库奇尤单抗注射液 |
限以下情况方可支付;1.诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱 关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医 师处方。2.对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者,需按 说明书用药。 |
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49 |
乌司奴单抗注射液 |
1.斑块状银屑病:本品适用于对环孢素、甲氨蝶呤(MTX)或PUVA(补骨脂素和 紫外线A)等其他系统性治疗不应答、有禁忌或无法耐受的成年中重度斑块状银 屑病患者。2.克罗恩病:本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α(TNF-α)拮抗 剂应答不足、失应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者。 |
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50 |
乌司奴单抗注射液(静 脉输注) |
本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α(TNF-α)拮抗剂应答不足、失应答或无 法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者、 |
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51 |
依奇珠单抗注射液 |
本品用于治疗适合系统治疗或光疗的中度至重度斑块型银屑病成人患者。 |
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52 |
乙磺酸尼达尼布软胶囊 |
限特发性肺纤维化(IPF)或系统性硬化病相关间质性肺疾病(SSc-ILD)患者。 |
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53 |
诺西那生钠注射液 |
本品用于治疗5q脊髓性肌萎缩症。 |
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54 |
吡仑帕奈片 |
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55 |
盐酸鲁拉西酮片 |
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56 |
注射用利培酮微球(II) |
用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状 和明显的阴性症状。可减轻与精神分裂症有关的情感症状。 |
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57 |
氘丁苯那嗪片 |
限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障碍。 |
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58 |
棕榈帕利哌酮酯注射液 (3M |
限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液(1个月剂型)至少4个月充分治疗的精神分裂 症患者。 |
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59 |
布南色林片 |
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60 |
甘露特钠胶囊 |
用于轻度至中度阿尔茨海默病,改善患者认知功能。 |
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61 |
依达拉奉氯化钠注射液 |
限肌萎缩侧索硬化(ALS)的患者。 |
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62 |
氨吡啶缓释片 |
本品用于改善多发性硬化合并步行障碍(EDSS评分4-7分)的成年患者的步行 能 力 。 |
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63 |
氯苯唑酸软胶囊 |
本品适用于治疗成人野生型或遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病 (ATTR-CM),以减少心血管死亡及心血管相关住院。 |
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64 |
苯环喹溴铵鼻喷雾剂 |
本品适用于改善变应性鼻炎引起的流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏症状。 |
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65 |
注射用奥马珠单抗 |
限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后,仍不能有 效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者,并需IgE(免疫球蛋白E)介导 确诊证据。 |
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66 |
他氟前列素滴眼液 |
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67 |
布林佐胺噻吗洛尔滴眼 液 |
限二线用药。 |
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68 |
布林佐胺溴莫尼定滴眼 液 |
限二线用药。 |
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69 |
地塞米松玻璃体内植入 剂 |
限视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿患者,并应同时符合以下条件:1.需三级 综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼基线矫正 视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或0CT(全身情况 不允许的患者可以提供0CT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付5支,每个年 度最多支付2支。 |
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70 |
康柏西普眼用注射液 |
限以下疾病:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.糖尿病性黄斑 水肿(DME)引起的视力损害;3.脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害。应同 时符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方; 2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需 有血管造影或0CT(全身情况不允许的患者可以提供0CT血管成像)证据;4.每 眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普 的药品支数合并计算。 |
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71 |
阿柏西普眼内注射溶液 |
限以下疾病:1.50 岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.糖尿病性黄斑 水肿(DME)引起的视力损害。应同时符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或 级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5; 3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或0CT(全身情况不允许的患者可 以提供0CT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支。 阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 |
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72 |
雷珠单抗注射液 |
限以下疾病:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.糖尿病性黄斑 水肿(DME)引起的视力损害;3.脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害;4. 继发于视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条 件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时 病眼基线矫正视力0.05-0.5:3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或 0CT(全身情况不允许的患者可以提供0CT血管成像)证据;4.每眼累计最多支 付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合 并 计 算 。 |
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73 |
环孢素滴眼液(Ⅱ) |
本品可促进干眼症患者的泪液分泌,适用于与角结膜干燥症相关的眼部炎症所导 致的泪液生成减少的患者。 |
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74 |
环硅酸锆钠散 |
本品适用于治疗成人高钾血症。使用限制:因起效迟缓,本品不应该用于危及生 命的高钾血症的紧急治疗。 |
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75 |
托法替布片 |
限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs 治疗3-6个月疾病活动 度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。 |
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76 |
阿达木单抗注射液 |
限:1.类风湿关节炎。与甲氨蝶呤合用,用于治疗:对改善病情抗 风湿药(DMARDs),包括甲氨蝶呤疗效不佳的成年中重度活动性类风 湿关节炎患者。2.强直性脊柱炎。用于常规治疗效果不佳的成年重 度活动性强直性脊柱炎患者。3.银屑病。适用于需要进行系统治疗 的成年中重度慢性斑块状银屑病患者。4.克罗恩病。用于充足皮质 类固醇和/或免疫抑制治疗应答不充分、不耐受或禁忌的中重度活 动性克罗恩病成年患者。5.葡萄膜炎。适用于治疗对糖皮质激素应 答不充分、需要节制使用糖皮质激素、或不适合进行糖皮质激素治 疗的成年非感染性中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎患者 6.多关节型幼年特发性关节炎。与甲氨蝶呤合用,用于治疗对一种 或多种改善病情抗风湿药(DMARDs)疗效不佳的2岁及2岁以上活 动性多关节型幼年特发性关节炎患者。当患者无法耐受甲氨蝶呤治 疗,或者连续使用甲氨蝶呤治疗效果不佳时,本品可作为单药治疗。 7.儿童斑块状银屑病。用于治疗对局部治疗和光疗疗效不佳或不适 于该类治疗的4岁及4岁以上儿童与青少年的重度慢性斑块状银屑 病。8.儿童克罗恩病:适用于对糖皮质激素或免疫调节剂(例如硫 唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤)应答不足的6岁及以上的中重度 活动性克罗恩病的患儿减轻症状和体征,诱导和维持临床缓解。 |
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77 |
地拉罗司分散片 |
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78 |
富马酸喹硫平缓释片 |
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79 |
富马酸丙酚替诺福韦片 |
限慢性乙型肝炎患者。 |
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80 |
碳酸司维拉姆片 |
限透析患者高磷血症。 |
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81 |
碳酸镧咀嚼片 |
限透析患者高磷血症。 |
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82 |
甲磺酸多拉司琼注射液 |
限放化疗且吞咽困难患者。 |
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83 |
德谷门冬双胰岛素注射 液 |
限其他胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者。 |
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84 |
阿卡波糖咀嚼片 |
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85 |
艾塞那肽注射液 |
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI≥25的患者,首次处方时 需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 |
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86 |
利拉鲁肽注射液 |
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时 需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 |
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87 |
利司那肽注射液 |
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI≥25的患者,首次处方时 需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 |
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88 |
贝那鲁肽注射液 |
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI≥25 的患者,首次处方时 需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 |
|
89 |
度拉糖肽注射液 |
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者,首次处方时 需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 |
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90 |
聚乙二醇洛塞那肽注射 液 |
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI≥25 的患者,首次处方时 需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 |
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91 |
达格列净片 |
限2型糖尿病成人患者的二线用药。 |
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92 |
艾托格列净片 |
限二线用药。 |
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93 |
盐酸乙酰左卡尼汀片 |
限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者。 |
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94 |
注射用重组人凝血因子 Va |
用于下列患者群体出血的治疗,以及外科手术或有创操作出血的防治: 1.凝血因子VI或IX的抑制物>5个Bethesda 单位(BU)的先天性血友病患者; 预计对注射凝血因子VIII或凝血因子IX,具有高记忆应答的先天性血友病患者; 2.获得性血友病患者;3.先天性凝血因子VII(FVII)缺乏症患者;4.具有血小 板膜糖蛋白IIb-IIla(GPIIb-IIIa)和/或人白细胞抗原(HLA)抗体和既往 或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。 |
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95 |
重组人血小板生成素注 射液 |
限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜。 |
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96 |
马来酸阿伐曲泊帕片 |
限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者。 |
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97 |
阿利沙坦酯片 |
用于轻、中度原发性高血压的治疗。 |
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98 |
本维莫德乳膏 |
限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治疗,需按说明书用药: |
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99 |
注射用紫杉醇脂质体 |
限1.卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的治疗、作为一线化疗,也可与顺 铂联合应用;2.用于曾用过含阿霉素标准化疗的乳腺癌患者的后续治疗或复发患 者的治疗。3.可与顺铂联合用于不能手术或放疗的非小细胞肺癌患者的一线化 疗 。 |
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100 |
西妥昔单抗注射液 |
1.本品用于治疗RAS基因野生型的转移性结直肠癌:与FOLFOX 或FOLFIRI方案 联合用于一线治疗;与伊立替康联合用于经含伊立替康治疗失败后的患者。2 本品用于治疗头颈部鳞状细胞癌:与铂类和氟尿嘧啶化疗联合用于一线治疗复发 和/或转移性疾病。 |
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101 |
尼妥珠单抗注射液 |
限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的III/IV期鼻咽癌: |
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102 |
帕妥珠单抗注射液 |
限以下情况方可支付,且支付不超过12个月:1.HER2 阳性的局部晚期、炎性或 早期乳腺癌患者的新辅助治疗。2.具有高复发风险HER2 阳性早期乳腺癌患者的 辅助治疗。 |
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103 |
信迪利单抗注射液 |
1.本品适用于至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治 疗。本适应症是基于一项单臂临床试验的客观缓解率和缓解持续时间结果给予的 有条件批准。本适应症的完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试 验能否证实信迪利单抗治疗相对于标准治疗的显著临床获益。2.信迪利单抗联合 培美曲塞和铂类化疗,用于未经系统治疗的表皮生长因子受体(EGFR)基因突变 阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性的晚期或复发性非鳞状细胞非小细胞肺癌 的治疗。3.信迪利单抗联合吉西他滨和铂类化疗,用于不可手术切除的晚期或复 发性鳞状细胞非小细胞肺癌的一线治疗。4.信迪利单抗联合贝伐珠单抗,用于既 往未接受过系统治疗的不可切除或转移性肝细胞癌的一线治疗。 |
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104 |
替雷利珠单抗注射液 |
1.经典型霍奇金淋巴瘤:本品适用于至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典 型霍奇金淋巴瘤的治疗。本适应症是基于一项单臂临床试验的客观缓解率和缓解 持续时间结果给予的附条件批准。本适应症的完全批准将取决于正在开展中的确 证性随机对照临床试验能否证实本品治疗相对于标准治疗的显著临床获益。2. 尿路上皮癌:本品适用于PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗 12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。本适应症是基于一项单 臂临床试验的客观缓解率和缓解持续时间结果给予的附条件批准。本适应症的完 全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验能否证实本品治疗相对 于标准治疗的显著临床获益。3.非小细胞肺癌:本品联合紫杉醇和卡铂用于不可 手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的一线治疗。本品联合培美曲塞 和铂类化疗用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶 (ALK)阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌的一线治 疗。4.肝细胞癌:本品适用于至少经过一种全身治疗的肝细胞癌(HCC)的治疗。 本适应症是基于一项II 期临床试验的客观缓解率和总生存期结果给予的附条件 批准。本适应症的完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验能否 证实本品治疗相对于标准治疗的显著临床获益。 |
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105 |
特瑞普利单抗注射液 |
1.本品适用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。 *2.本品适用于既往接受过二线及以上系统治疗失败的复发/转移性鼻咽癌患者 的治疗。*3.本品适用于含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的 局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。* 以上适应症在中国是基于单臂临床试验的客观缓解率结果给予的附条件批准。 本适应症的完全批准将取决于正在开展中的确证性临床试验能否证实中国患者 的长期临床获益。 |
|
106 |
注射用卡瑞利珠单抗 |
限:1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗。 2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治 疗。3.联合培美曲塞和卡铂适用于表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间 变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小 细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗。4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受 的局部晚期或转移性食管鳞癌患者的治疗。 |
|
107 |
甲磺酸氟马替尼片 |
限费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期成人患者。 |
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108 |
甲磺酸奥希替尼片 |
限表皮生长因子受体(EGFR)外显子19缺失或外显子21(L858R)置换突变的 局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者的一线治疗;既往因表皮生 长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展, 并且经检验确认存在 EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成 人患者的治疗。 |
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109 |
甲磺酸阿美替尼片 |
限既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后 出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性 非小细胞肺癌成人患者。 |
─14─
|
110 |
盐酸安罗替尼胶囊 |
1.用于既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非 小细胞肺癌患者的治疗。对于存在表皮生长因子受体(EGFR)基因突变或间变性 淋巴瘤激酶(ALK)阳性的患者,在开始本品治疗前应接受相应的标准靶向药物 治疗后进展、且至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发。2.用于腺泡状软组 织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发 的其他晚期软组织肉瘤患者的治疗。3.用于既往至少接受过2种化疗方案治疗后 进展或复发的小细胞肺癌患者的治疗。该适应症是基于一项包括119例既往至少 接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者的II期临床试验的结 果给予的附条件批准。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性试验证实 本品在该人群的临床获益。4.用于具有临床症状或明确疾病进展的、不可切除的 局部晚期或转移性甲状腺髓样癌患者的治疗。该适应症是基于一项包括91例晚 期甲状腺髓样癌的IIB期临床试验结果给予的附条件批准。该适应症的完全批准 将取决于正在进行的确证性试验证实本品在该人群的临床获益: |
|
111 |
克唑替尼胶囊 |
限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1 阳性的晚期非小细胞肺癌患者。 |
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112 |
集瑞替尼胶囊 |
限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患 者的治疗。 |
|
113 |
盐酸阿来替尼胶囊 |
限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。 |
|
114 |
培唑帕尼片 |
限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的 治 疗 。 |
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115 |
阿昔替尼片 |
限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌 (RCC)的成人患者。 |
|
116 |
瑞戈非尼片 |
1.肝细胞癌二线治疗;2.转移性结直肠癌三线治疗;3.胃肠道间质瘤三线治疗。 |
|
117 |
甲磺酸阿帕替尼片 |
l.本品单药用于既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃- 食管结合部腺癌患者。患者接受治疗时应一般状况良好。2.本品单药用于既往接 受过至少一线系统性治疗后失败或不可耐受的晚期肝细胞癌患者。 |
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118 |
呋喹替尼胶囊 |
限转移性结直肠癌患者的三线治疗。 |
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119 |
马来酸吡咯替尼片 |
限表皮生长因子受体2(HER2)阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗, |
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120 |
尼洛替尼胶囊 |
1.用于治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期成人患 者及2岁以上的儿童患者;2.用于对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的 费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期或加速期成人患者以及慢性 期2岁以上的儿童患者。 |
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121 |
伊布替尼胶囊 |
限1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤(MCL)患者的治疗:2.慢性淋巴 细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CL/SLL)患者的治疗;3.华氏巨球蛋白血症患 者的治疗,按说明书用药。 |
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122 |
泽布替尼胶囊 |
1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤(MCL)患者。2.既往至少接受 过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)患者 分别基于一项单臂临床试验的客观缓解率结果附条件批准上述适应症,完全批准 将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验结果。3.既往至少接受过一种治 疗的成人华氏巨球蛋白血症(W)患者。基于一项单臂临床试验的主要缓解率结 果附条件批准上述适应症,完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床 试验结果。 |
|
123 |
磷酸芦可替尼片 |
限中危或高危的原发性骨髓纤维化(PMF)、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维 化(PPV-MF)或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化(PET-MF)的患者。 |
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124 |
维莫非尼片 |
治疗经 CFDA批准的检测方法确定的 BRAF V600突变阳性的不可切除或转移性黑 色 素 瘤 。 |
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125 |
曲美替尼片 |
限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤:联合甲磺酸达拉非尼适 用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗:联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAF V600突 变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。 |
|
126 |
甲磺酸达拉非尼胶囊 |
限1.BRAF V600突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤:联合曲美替尼适用于治 疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600突变 阳性黑色素瘤的术后辅助治疗:联合曲美替尼适用于BRAFV600突变阳性的III 期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。 |
|
127 |
甲磺酸仑伐替尼胶囊 |
限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。 |
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128 |
枸橼酸伊沙佐米胶囊 |
1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或 血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时,只支付伊沙佐米或来那度胺 中的一种。 |
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129 |
培门冬酶注射液 |
儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。 |
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130 |
重组人血管内皮抑制素 注射液 |
限晚期非小细胞肺癌患者。 |
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131 |
西达本胺片 |
限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者。 |
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132 |
奥拉帕利片 |
限携带胚系或体细胞BRCA突变的(gBRCAm或sBRCAm)晚期上皮性卵巢癌、输卵 管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后 钓维持治疗;铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。 |
|
133 |
甲苯磺酸尼拉帕利胶囊 |
1.本品适用于晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者对一线含铂 化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。2.本品适用于铂敏感的复发性上皮 性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓 解后的维持治疗。 |
|
134 |
醋酸戈舍瑞林缓释植入 剂 |
|
|
135 |
恩扎卢胺软胶囊 |
限雄激素剥夺治疗(ADT）失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去 势抵抗性前列腺癌(CRPC)成年患者的治疗。 |
|
136 |
疏培非格司亭注射液 |
限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者。 |
|
137 |
注射用贝利尤单抗 |
本品与常规治疗联合,适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动(例如:抗 dsDNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI 评分≥8)的活动性、自身抗体阳性的 系统性红斑狼疮(SLE)5岁及以上患者, |
|
138 |
地舒单抗注射液 |
限绝经后妇女的重度骨质疏松;限不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能 障碍的骨巨细胞瘤。 |
|
139 |
乌美溴铵维兰特罗吸入 粉雾剂 |
限中重度慢性阻塞性肺病。 |
|
40 |
茚达特罗格隆溴铵吸入 粉雾剂用胶囊(茚达特 罗格隆溴铵吸入粉雾 剂 ) |
限中重度慢性阻塞性肺病。 |
|
141 |
格隆溴铵福莫特罗吸入 气雾剂 |
限中重度慢性阻塞性肺病。 |
|
142 |
布地格福吸入气雾剂 |
限中重度慢性阻塞性肺病。 |
|
143 |
氟替美维吸入粉雾剂 |
限中重度慢性阻塞性肺病。 |
|
144 |
盐酸左沙丁胺醇雾化吸 入溶液 |
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|
145 |
盐酸丙卡特罗粉雾剂 |
|
|
146 |
雷替曲塞 |
限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者 |
|
147 |
贝伐珠单抗 |
1、转移性结直肠癌:贝伐单抗联合以氟嘧啶为基础的化疗适用于转移性结直肠 癌患者的治疗:2.晚期、转移性或复发性非小细胞肺癌:贝伐珠单抗联合以铂 类为基础的化疗用于不可切除的晚期、转移性或复发性非鳞状细胞非小细胞肺癌 患者的一线治疗;3.复发性胶质母细胞瘤(rGBM ):贝伐珠单抗用 于成人复发性胶质母细胞瘤患者的治疗。4.肝细胞癌( HCC):本品联合阿替利 珠单抗治疗既往未接受过全身系统性治疗的 不可切除肝细胞癌患者。 |
|
148 |
曲妥珠单抗 |
限以下情况方可支付:1.HER2 阳性的转移性乳腺癌;2.HER2 阳性的早期乳腺癌 患者的辅助和新辅助治疗,支付不超过12个月;3.HER2 阳性的转移性胃癌患者。 |
|
149 |
厄洛替尼 |
限表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者。 |
|
150 |
索拉非尼 |
限以下情况方可支付:1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞 癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。 |
|
151 |
艾普拉唑 |
限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 |
|
152 |
恩格列净 |
限二线用药。 |
|
153 |
卡格列净 |
限二线用药。 |
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154 |
铝镁匹林(Ⅱ) |
|
|
155 |
阿替普酶 |
限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小时内的溶栓治疗,超过说明书 规定用药时限的不予支付。 |
|
156 |
重组人组织型纤溶酶原 激酶衍生物 |
限急性心肌梗死发病12小时内使用。 |
|
157 |
重组人尿激酶原 |
限急性心肌梗死发病12小时内使用。 |
|
158 |
重组人TNK组织型纤溶 酶原激活剂 |
限急性心肌梗死发病6小时内使用。 |
|
159 |
尖吻蝮蛇血凝酶 |
限出血性疾病治疗的二线用药;预防使用不予支付。 |
|
160 |
羟乙基淀粉130/0.4电 解质 |
限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者 |
|
161 |
多种油脂肪乳(C6~24 |
限经营养风险筛查,明确具有营养风险的肝功能不全(严重肝功能不全者除外) 患者的二线用药。消化道有功能患者使用时不予支付。 |
|
162 |
复方氨基酸(14AA-SF) |
限需经营养风险筛查,明确具有营养风险,且不能经饮食或使用"肠内营养剂" 补充足够营养的住院儿童患者方予支付。 |
|
163 |
复方氨基酸(18AA-V SF) |
限经营养风险筛查,明确具有营养风险的患者。消化道有功能患者使用时不予支 付 。 |
|
164 |
奥普力农 |
限其他药物疗效不佳的急性心力衰竭的短期静脉治疗。 |
|
165 |
重组人脑利钠肽 |
限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治 疗,单次住院支付不超过3天。 |
|
166 |
丹参酮ⅡA |
限明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者,支付不超过14天 |
|
167 |
头孢托仑匹酯 |
限儿童患者。 |
|
168 |
小儿法罗培南 |
限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者。 |
|
169 |
西他沙星 |
限二线用药。 |
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170 |
奈诺沙星 |
限二线用药。 |
|
171 |
吗啉硝唑氯化钠 |
限二线用药。 |
|
172 |
阿比多尔 |
限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。 |
|
173 |
法维拉韦(法匹拉韦) |
限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。 |
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174 |
盐酸艾司氯胺酮注射液 |
限用于与镇静麻醉药联合诱导和实施全身麻醉。 |
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175 |
利多卡因凝胶贴膏 |
限带状疱疹患者。 |
|
176 |
水合氯醛灌肠剂 |
限 儿 童 。 |
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177 |
盐酸帕罗西汀肠溶缓释 片 |
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178 |
丁苯酞软胶囊 |
限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作72小时内开始使用,支付不超过20天。 |
|
179 |
丁苯酞氯化钠注射液 |
限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，支付不超过14天。 |
|
180 |
注射用尤瑞克林 |
限新发的急性中度缺血性脑卒中患者,应在发作48小时内开始使用,支付不超 过21天。 |
|
181 |
依达拉奉右获醇注射用 浓溶液 |
限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用,支付不超过14天。 |
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182 |
钆布醇注射液 |
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183 |
钆特醇注射液 |
|
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184 |
百令胶囊 |
▲;限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化。 |
|
185 |
康莱特注射液 |
限二级及以上医疗机构中晚期肺癌或中晚期肝癌。 |
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186 |
康艾注射液 |
限二级及以上医疗机构说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗。 |
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187 |
注射用黄芪多糖 |
限二级及以上医疗机构肿瘤患者,单次住院最多支付14天。 |
|
188 |
复方黄黛片 |
限初治的急性早幼粒细胞白血病。 |
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189 |
食道平散 |
限中晚期食道癌所致食道狭窄梗阻的患者。 |
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190 |
参一胶囊 |
限原发性肺癌、肝癌化疗期间使用 |
附件2:
鄂尔多斯市门诊慢性病用药"双通道"管理药品目录
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编号 |
药品名称 |
备注 |
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1 |
二甲双胍恩格列净片（I） |
本品配合饮食控制和运动,适用于正在接受恩格列净和盐酸二甲双胍治疗的2型糖尿 病成人患者,用于改善这些患者的血糖控制。 |
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2 |
司美格鲁肽注射液 |
本品适用于成人2型糖尿病患者的血糖控制:在饮食控制和运动基础上,接受二甲双 胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的成人2型糖尿病患者。适用于降低伴有心 血管疾病的2型糖尿病成人患者的主要心血管不良事件(心血管死亡、非致死性心肌 梗死或非致死性卒中)风险。 |
|
3 |
氨氯地平叶酸片(II) |
用于治疗伴有血浆同型半胱氨酸水平升高的原发性高血压。氨氯地平降低血压,叶酸 降低血同型半胱氨酸水平,升高血叶酸水平, |
|
4 |
阿齐沙坦片 |
高 血 压 。 |
|
5 |
艾米替诺福韦片 |
本品适用于慢性乙型肝炎成人患者的治疗。 |
|
6 |
恩替卡韦口服溶液 |
恩替卡韦适用于病毒复制活跃,血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)持续升高或肝脏组织 学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗(包括代偿及失代偿期肝病患者). 也适用于治疗2岁至<18岁慢性HBV 感染代偿性肝病的核苷初治儿童患者,有病毒复 制活跃和血清ALT水平持续升高的证据或中度至重度炎症和/或纤维化的组织学证据。 |
|
7 |
索磷维伏片 |
本品适用于治疗既往接受过含直接抗病毒药物(DAA)方案、无肝硬化或伴代偿性肝 硬化(Child-Pugh A)的成人慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染。 |
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8 |
达诺瑞韦钠片 |
与盐酸拉维达韦片等联合用于治疗初治的非肝硬化的基因1b型慢性丙型肝炎成人患 者(用法用量详见盐酸拉维达韦片说明书) |
|
9 |
盐酸拉维达韦片 |
盐酸拉维达韦片联合利托那韦强化的达诺瑞韦钠片和利巴韦林,用于治疗初治的基因 1b型慢性丙型肝炎病毒感染的非肝硬化成人患者。盐酸拉维达韦片不得作为单药治 疗 。 |
|
10 |
磷酸依米他韦胶囊 |
磷酸依米他韦胶囊需与索磷布韦片联合,用于治疗成人基因1型非肝硬化慢性丙型肝 炎。磷酸依米他韦胶囊不得作为单药治疗。 |
|
11 |
注射用伊尼妥单抗 |
限ER2 阳性的转移性乳腺癌:与长春瑞滨联合治疗已接受过1个或多个化疗方案的 转移性乳腺癌患者。 |
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12 |
奥妥珠单抗注射液 |
本品与化疗联合,用于初治的II期伴有巨大肿块、III期或IV期滤泡性淋巴瘤成人 患者,达到至少部分缓解的患者随后用奥妥珠单抗维持治疗。 |
|
13 |
达雷妥尤单抗注射液 |
本品适用于;1.与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米和地塞米松联合用药治 疗既往至少接受过一线治疗的多发性骨髓瘤成年患者。2.单药治疗复发和难治性多发 性骨髓瘤成年患者,患者既往接受过包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后 次治疗时出现疾病进展。 |
|
14 |
甲苯磺酸多纳非尼片 |
本品用于既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者, |
|
15 |
盐酸恩沙替尼胶囊 |
适用于此前接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激 酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗。 |
|
16 |
甲磺酸伏美替尼片 |
本品用于既往经表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出 现疾病进展,并且经检测确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细 胞性肺癌(NSCLC)成人患者的治疗。该适应症是基于一项包括220例不可手术切除的 局部晚期或转移性、经第一/第二代EGFR TKI治疗进展并伴有EGFR T790M突变阳性、 或原发性 EGFR T790M突变阳性NSCLC患者的IIb期临床试验的结果给予的附条件批 准。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性随机对照试验证实本品的临床获 益 。 |
|
17 |
达可替尼片 |
单药用于表皮生长因子受体(EGFR)19号外显子缺失突变或21号外显子L858R置换 突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗。 |
|
18 |
奥布替尼片 |
本品适用于治疗:1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤(MCL)患者。2. 既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小淋巴细胞淋巴瘤(SL) 患者。上述适应症分别基于一项单臂临床试验的客观缓解率结果给予的附条件批准。 本品的完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验结果。 |
|
19 |
阿贝西利片 |
本品适用于激素受体(HR)阳性、人表皮生长因子受体2(HER2)阴性的局部晚期或 转移性乳腺癌:1.与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治 疗;2.与氟维司群联合用于既往曾接受内分泌治疗后出现疾病进展的患者。 |
|
20 |
马来酸奈拉替尼片 |
适用于人类表皮生长因子受体2(HER2)阳性的早期乳腺癌成年患者,在接受含曲妥 珠单抗辅助治疗之后的强化辅助治疗。 |
|
21 |
索凡替尼胶囊 |
本品单药适用于无法手术切除的局部晚期或转移性、进展期非功能性、分化良好(G1、 G2)的胰腺和非胰腺来源的神经内分泌瘤。 |
|
22 |
盐酸埃克替尼片 |
.本品单药适用于治疗表皮生长因子受体(EGFR)基因具有敏感突变的局部晚期或转 移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗。2.本品单药可适用于治疗既往接受过 至少一个化疗方案失败后的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC),既往化疗主 要是指以铂类为基础的联合化疗。3.本品单药适用于II-IIA期伴有表皮生长因子受 体(EGFR)基因敏感突变非小细胞肺癌(NSCLC)术后辅助治疗。4.不推荐本品用于 BGFR 野生型非小细胞肺癌患者。 |
|
23 |
氟唑帕利胶囊 |
l.用于既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA突变(gBRCAm)的铂敏感复发性卵巢 癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的治疗。2.用于铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输 卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。 |
|
24 |
帕米帕利胶囊 |
用于既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA(gBRCA)突变的复发性晚期卵巢癌、 输卵管癌或原发性腹膜癌患者的治疗。该适应症是基于一项包括113例既往经过二线 及以上化疗的伴有gBRCA突变的复发性晚期卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者中 开展的开放性、多中心、单臂、II 期临床试验结果给予的附条件批准。该适应症的完 全批准将取决于正在进行的确证性试验证实本品在该人群的临床获益。 |
|
25 |
甲磺酸艾立布林注射液 |
本品适用于既往接受过至少两种化疗方案的局部晚期或转移性乳腺癌患者。既往的化 疗方案应包含一种蒽环类和一种紫杉烷类药物。 |
|
26 |
注射用维迪西妥单抗 |
本品适用于至少接受过2个系统化疗的HER2 过表达局部晚期或转移性胃癌(包括胃 食管结合部腺癌)的患者,HER2过表达定义为HER2 免疫组织化学检查结果为2+或3+. 该适应症是基于一项HER2过表达的局部晚期或转移性胃癌患者(包括胃食管结合部 腺癌)的II期单臂临床试验结果给予的附条件批准。该适应症的完全获批将取决于 正在开展中的确证性随机对照临床试验能否证实本品在该人群的临床获益。 |
|
27 |
阿帕他胺片 |
1.转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌(HSPC)成年患者。2.有高危转移风险的非转 移性去势抵抗性前列腺癌(NM-CRPC)成年患者。 |
|
28 |
达罗他胺片 |
适用于治疗有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌(NM-CRPC)成年患者。 |
|
29 |
注射用泰它西普 |
本品与常规治疗联合,适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动(例如:抗ds-DNA 抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分≥8)的活动性、自身抗体阳性的系统性红斑 狼疮(SLE)成年患者。该适应症是基于一项接受常规治疗仍具有高疾病活动的系统 性红斑狼疮成年患者的II期临床试验结果给予的附条件批准。本适应症的完全获批 将取决于确证性随机对照临床试验能否证实本品在该患者人群的临床获益。 |
|
30 |
泊马度胺胶囊 |
本品与地塞米松联用,适用于既往接受过至少两种治疗(包括来那度胺和一种蛋白酶 体抑制剂),且在最后一次治疗期间或治疗结束后60天内发生疾病进展的成年多发 性骨髓瘤患者。 |
|
31 |
人凝血因子X |
用于凝血因子K缺乏症(B型血友病)患者的出血治疗。 |
附件3:
“双通道"管理定点零售药店(50家)
|
序号 |
旗区 |
药 店 名 称 |
定点编 号 |
|
1 |
东胜区 |
鄂尔多斯市京顺大药房连锁有限公司民联A 分店 |
9910o] |
|
2 |
鄂尔多斯市汇康大药房连锁有限责任公司一 一七分公司 |
990409 |
|
|
3 |
内蒙古东胜大药店连锁有限公司东胜区佳尤 店 |
990178 |
|
|
4 |
内蒙古信邦医药超市有限公司王府井店 |
g90410 |
|
|
5 |
鄂尔多斯市汇康大药房连锁有限责任公司七 十九分店 |
990143 |
|
|
6 |
内蒙古东胜大药店连锁有限公司佳德分公司 |
991573 |
|
|
7 |
华润内蒙古医药有限公司鄂尔多斯市德信行 大药房分公司 |
992495 |
|
|
8 |
鄂尔多斯市京顺大药房连锁有限公司龙福分 公司伊金霍洛西街店 |
990680 |
|
|
9 |
内蒙古亿和大药房连锁有限责任公司东胜区 伊西街总店 |
990255 |
|
|
10 |
内蒙古信邦医药超市有限公司乐多乐店 |
99024g |
|
|
11 |
鄂尔多斯市汇康大药房连锁有限责任公司东 胜区九分店 |
990215 |
|
|
12 |
鄂尔多斯市伊克昭大药房连锁有限责任公司 东胜区四分店 |
990084 |
|
|
13 |
内蒙古上药科园大药房有限公司 |
992168 |
|
|
14 |
达拉特旗 |
内蒙古立名大药店有限公司 |
991316 |
|
15 |
内蒙古世营医药有限公司雅馨店 |
990565 |
|
|
16 |
内蒙古东胜大药店连锁有限公司医院店 |
990553 |
|
|
17 |
内蒙古东胜大药店连锁有限公司百佳店 |
990559 |
|
|
18 |
鄂尔多斯市京顺大药房连锁有限公司锡尼店 |
99054] |
|
|
19 |
内蒙古保龄堂大药房有限公司 |
990514 |
|
20 |
达拉特旗 |
锦瑞医药有限连锁责任公司家兴店 |
991419 |
|
21 |
鄂尔多斯市伊克昭大药房连锁有限责任公司 达拉特旗西门店 |
990530 |
|
|
22 |
鄂尔多斯福瑞堂大药店有限公司北德胜大街 店 |
990660 |
|
|
23 |
内蒙古锦瑞医药有限连锁责任公司锦园店 |
991919 |
|
|
24 |
准格尔旗 |
鄂尔多斯市伊克昭大药房连锁有限责任公司 薛家湾二分店 |
991920 |
|
25 |
伊金霍洛旗 |
东胜大药店连锁有限公司丽景店 |
990825 |
|
26 |
鄂尔多斯市伊克昭大药房连锁有限责任公司 伊金霍洛旗一分店 |
990862 |
|
|
27 |
伊金霍洛旗华康大药店 |
990821 |
|
|
28 |
鄂尔多斯市三和堂医药连锁有限公司伊金霍 洛旗三和堂三和分公司郡王现代城店 |
990823 |
|
|
29 |
乌审旗 |
鄂尔多斯市汇康大药房连锁有限责任公司乌 审旗汇康大药房 |
990779 |
|
30 |
乌审旗惠康大药房有限公司文化宫店 |
990754 |
|
|
31 |
鄂尔多斯市伊克昭大药房连锁有限责任公司 乌审旗一分店 |
990775 |
|
|
32 |
杭锦旗 |
内蒙古中瑞医药连锁有限公司锡尼三药店 |
990707 |
|
33 |
内蒙古好药师一民医药有限公司 |
991562 |
|
|
34 |
鄂托克旗 |
鄂托克旗利仁大药房有限公司公安局店 |
990582 |
|
35 |
内蒙古振燕康益大药房有限公司第一店 |
990570 |
|
|
36 |
内蒙古中瑞医药连锁有限公司乌兰镇第一药 店 |
990615 |
|
|
37 |
鄂托克旗福康大药房有限公司蒙西店 |
991499 |
|
|
38 |
鄂托克前旗 |
鄂托克前旗苹安大药房连锁有限公司保和堂店 |
991832 |
|
39 |
鄂托克前旗社宝大药店 |
990734 |
|
|
40 |
鄂托克前旗满亮百姓药店有限公司 |
990741 |
|
|
41 |
内蒙古东胜大药店连锁有限公司鄂前旗誉正 |
990976 |
|
|
鄂托克前旗 |
堂药店 |
|
|
42 |
鄂托克前旗厚福堂药店有限公司 |
990735 |
|
|
43 |
鄂托克前旗德顺堂大药房有限公司供销社店 |
990740 |
|
|
44 |
康巴什区 |
鄂尔多斯市京顺大药房连锁有限公司锦绣分 公司 |
991982 |
|
45 |
内蒙古祥元堂大药房有限公司 |
992154 |
|
|
46 |
内蒙古中瑞医药连锁有限公司旗顺家园店 |
992433 |
|
|
47 |
内蒙古东胜大药店连锁有限公司佳仁店 |
991524 |
|
|
48 |
内蒙古东胜大药店连锁有限公司佳佳店 |
990268 |
|
|
49 |
鄂尔多斯市伊克昭大药房连锁有限责任公司 康巴什区好又多店 |
990354 |
|
|
50 |
鄂尔多斯市京顺大药房连锁有限公司德荣店 |
991034 |
“双通道"管理医疗机构(23家)
|
序号 |
旗区 |
医疗机构名称 |
定点 编号 |
|
1 |
东胜区 |
鄂尔多斯市中心医院 |
990001 |
|
2 |
鄂尔多斯市东胜区人民医院 |
990002 |
|
|
3 |
达拉特旗 |
达拉特旗人民医院 |
990418 |
|
4 |
达拉特旗中蒙医医院 |
990416 |
|
|
5 |
达拉特旗欣康医院 |
990415 |
|
|
6 |
达拉特旗爱心医院 |
990429 |
|
|
7 |
准格尔旗 |
准格尔旗中心医院 |
990867 |
|
8 |
准格尔旗人民医院 |
990866 |
|
|
9 |
准格尔旗中蒙医院 |
990868 |
|
|
10 |
准格尔旗大路医院 |
990870 |
|
|
11 |
伊金霍洛旗 |
伊金霍洛旗人民医院 |
990790 |
|
12 |
乌审旗 |
乌审旗人民医院 |
990744 |
|
13 |
乌审旗蒙医综合医院 |
990745 |
|
|
14 |
乌审旗博仁医院 |
990776 |
|
|
15 |
杭锦旗 |
杭锦旗人民医院 |
990411 |
|
16 |
杭锦旗蒙医综合医院 |
990413 |
|
|
17 |
鄂托克旗 |
鄂托克旗人民医院 |
990423 |
|
18 |
鄂托克旗第二人民医院 |
990422 |
|
|
19 |
鄂托克旗蒙医综合医院 |
990424 |
|
20 |
|
鄂托克旗仁和医院 |
990425 |
|
21 |
鄂托克前旗 |
鄂托克前旗人民医院 |
990725 |
|
22 |
鄂托克前旗蒙医综合医院 |
990726 |
|
|
23 |
康巴什区 |
鄂尔多斯市中心医院(康巴什部) |
990033 |
附表: 4
鄂尔多斯市基本医疗保险“双通道"管理用药治疗(备案
/计划)申请表
|
姓名 |
|
性别 |
|
出生年月 |
|
医保类型 |
职工/居民 |
|
|
工作单位 |
|
身份证号码 |
|
|||||
|
家庭住址 |
|
联系电话 |
|
|||||
|
特药定点医疗机构/就诊科室 |
|
患者签字 |
|
|||||
|
特药定点零售药店 |
|
申请药品 |
通用名 |
|
||||
|
疾病诊断 |
|
商品名 |
|
|||||
|
规格 |
|
|||||||
|
|
病情摘要 |
|||||||
|
备案 |
与申请药品有关的既往用药史(含当前慈善赠药情况): |
|||||||
|
|
建议此次用药方案及起止时间: |
|||||||
|
|
年 |
|||||||
|
|
本次特药用法用量: |
|||||||
|
治疗计划 |
治疗医师签章: |
|
||||||
|
年 |
月 日 |
|||||||
|
特药定点 医疗机构 医保办审 核意见 |
签章: 年 月 日 |
|||||||
|
医保中心 审核意见 |
签章: 年 月 |
|||||||
说明: 1.此表一式三份,医保中心、特药定点医疗机构医保办(特药定点零售药店)、参保患 者各一份;2.本标有特药责任医师、治疗医师及特药定点医疗机构医保办按要求填写,报医保 中心备案;3.用药方案应说明特药基本信息、每日用量、但疗程用量及疗程数量。
蒙公网安备 15060102000103号