一、制定依据

按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号）和《内蒙古自治区医疗保障局内蒙古自治区财政厅关于建立完善职工基本医疗保险普通门诊保障制度的通知》（内医保办发〔2021〕42号）要求，结合我市实际，制定本细则。

二、适用对象

鄂尔多斯市职工基本医疗保险参保人员。

三、主要内容

（一）个人账户管理

1.自2022年10月1日起，以统账结合缴纳基本医疗保险费的在职职工（含统账结合灵活就业人员，下同）个人账户按照本人缴费基数2%计入；按统账结合缴费的退休人员（含退休的统账结合灵活就业人员，下同）个人账户，逐步调整到由统筹基金按定额划入，以2021年全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起，按照3%比例定额划入个人账户；自2023年1月起，以上年度全区平均基本养老金为基数，按照2%比例定额划入个人账户。

2.个人账户支付范围：参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合基本医疗保险规定的政策范围内自付费用；参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员的配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

3.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（二）普通门诊统筹制度

1.普通门诊统筹制度不分病种，将门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金支付范围，实行按费用保障机制。

2.普通门诊统筹支付范围为：符合基本医疗保险规定的政策范围内药品、医用耗材和医疗服务项目。

3.普通门诊统筹待遇标准：

（1）起付标准：年度起付标准1000元。

（2）最高支付限额：年度最高支付限额在职职工5000元，退休人员6000元。

（3）支付比例：对起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，三级医疗机构门诊的统筹基金支付比例65%，二级医疗机构门诊的统筹基金支付比例75%，一级医疗机构门诊的统筹基金支付比例85%，退休人员统筹基金支付比例在上述基础上增加5个百分点。

4.普通门诊统筹起付标准可以使用个人账户支付，最高支付限额单独计算。

5.费用结算：参保人员在定点医药机构就医发生的普通门诊统筹费用应持医保电子凭证（或社会保障卡）即时结算。

6.将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

四、实施时间

本细则自2022年10月1日起施行。