为更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，经自治区人民政府同意，近期印发了《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号）。现解读如下：

　　政策覆盖范围有哪些？ 

　　本次改革主要覆盖全区职工医保参保人员。

　　如何建立门诊共济保障机制？ 

　　不断健全完善职工医保门诊费用保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡，根据医保统筹基金承受能力，稳步提高保障水平，减轻参保人员门诊就医负担。

　　一是建立职工医保普通门诊统筹制度。逐步将门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金支付范围。下一步，在国家规定范围内，自治区医疗保障部门会同财政部门制定具体待遇政策标准，并根据国家要求动态调整。

　　二是加强特殊疾病、慢性病门诊保障。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗门诊费用，纳入统筹基金支付范围，可参照统筹地区住院政策进行管理。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用，纳入统筹基金支付范围。按照“老人老办法、新人新办法”的原则，做好新旧政策衔接，设3年过渡期，逐步由病种保障向费用保障过渡。

　　三是做好门诊和住院保障政策的衔接。门诊保障年度最高支付限额纳入住院统筹基金年度最高支付限额计算，并做好与住院支付政策的衔接。做好普通门诊和门诊慢特病保障政策的衔接。

　　怎样改革职工医保个人账户？ 

　　按照国家要求，科学合理确定个人账户计入标准，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

　　一是改革计入办法。在职职工个人账户，2022年10月1日起，按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入。退休人员个人账户，逐步调整到由统筹基金按定额划入，以2021年全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起，按照3%比例定额划入个人账户，2023年起按照2%比例定额划入个人账户。

　　二是扩大使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户也可以用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

　　三是健全完善个人账户使用管理办法。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　如何加强医保基金监督管理？ 

　　针对门诊服务频次高、单次费用低等特点，在《实施意见》中明确了加强基金监管的一些措施。

　　一是加强医保基金监督管理，积极引入第三方，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

　　二是完善医保支付政策，完善与门诊保障相适应的付费机制。

　　三是完善医保基金智能监管，建立全区统一的智能监控系统，推进智能监控知识库和规则库规范化建设。

　　四是健全综合监管机制，建立医保基金监管联席会议制度，形成监管合力。

　　在医保经办管理服务方面优化了哪些措施？ 

　　《实施意见》中明确了一些经办服务改进措施，为参保人提供更加便捷的医疗保障服务。

　　一是创新门诊保障管理服务办法，将门诊保障纳入医保定点服务协议范围，引导定点医药机构规范提供诊疗服务。

　　二是严格执行医保基金预算管理制度，加强医保基金稽核制度和内控制度建设。

　　三是加快自治区统一的医疗保障信息平台建设，推进门诊费用异地就医直接结算。

　　政策上还安排了哪些提高人民群众获得感的措施？ 

　　为了进一步提高人民群众的获得感，政策上还安排了一些措施。

　　一是探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围。

　　二是积极推进谈判药品落地，建立健全谈判药品门诊保障及“双通道”管理机制。

　　三是将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药。

　　四是协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。

　　五是结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

　　实施时间节点上有哪些安排？ 

　　各统筹地区2022年6月底前出台实施细则，2022年10月1日起启动实施，2023年底前，各统筹地区要开展改革实施评估工作，进一步健全职工医保门诊共济保障机制。做好政策解读和服务宣传，建立舆情监测和处置机制，及时回应社会关切，合理引导预期。

　　信息来源： 内蒙古自治区医疗保障局