鄂尔多斯市职工基本医疗保险管理暂行办法政策解读

日期:2021-02-07    来源:    作者:

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  一、如何筹集职工基本医疗保险基金?

  鄂尔多斯市职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,实行社会统筹和个人账户相结合的模式。

  (一)关于缴费比例方面

  1.用人单位以上年度本单位职工工资总额百分之六的比例为在职职工缴纳职工基本医疗保险费;以退休人员养老金百分之六的比例为退休人员缴纳职工基本医疗保险费。

  2.在职职工按照本人工资百分之二的比例缴纳职工基本医疗保险费,由用人单位从工资中代为扣缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

  3.灵活就业人员参加职工基本医疗保险,由个人选择下列标准缴纳基本医疗保险费:

  (1)按照我市职工基本医疗保险单位和个人缴费比例全额缴费的,享受我市职工基本医疗保险待遇,建立个人账户;

  (2)按照我市职工基本医疗保险单位缴费比例的百分之八十缴费的,享受我市职工基本医疗保险住院和门诊特殊慢性病等待遇,不建立个人账户。

  4.参加职工基本医疗保险的失业人员在领取失业保险金期间,职工基本医疗保险费由失业保险机构从失业保险基金中支付,个人不缴费。

  5.文革中致残并持有基本伤残证的人员,参加基本医疗保险,筹资标准在规定比例的基础上,财政供养人员每人每年由公务员医疗补助和财政部门各负担一千元,其他人员每人每年由用人单位和财政部门各负担一千元,用于提高相关的医疗保险待遇。

  (二)关于缴费年限方面

  1.《条例》实施前以灵活就业人员身份参保缴费的,符合法定退休条件后,在鄂尔多斯市医疗保险累计缴费年限不满十五年的,按上年度缴费标准可一次性补足;《条例》实施前以职工身份参保,实施后以灵活就业人员参保的人员符合法定退休条件后,在鄂尔多斯市医疗保险累计缴费年限不满二十年的,按上年度缴费标准可一次性补足。上述人员退休后个人不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受职工基本医疗保险退休人员待遇。

  2.《条例》实施后参加职工基本医疗保险的,参保人员达到法定退休年龄,且累计缴费年限满二十五年的,退休后单位和个人均不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受职工基本医疗保险待遇。

  达到法定退休年龄,累计缴费年限未达到规定年限的,按照上年度的缴费标准一次性缴纳余期应当缴纳的基本医疗保险费;补足余期费用后按照《条例》规定的标准享受职工基本医疗保险待遇。

  3.参保单位合并、分立、转让、终止的,接收或继承单位必须先及时清偿欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。企业依法宣告破产时必须优先清偿欠缴的基本医疗保险费及利息并为2016年之前参保的退休人员缴费至满二十年,为2016年开始参保的退休人员缴费至满二十五年。破产企业下岗人员可按照灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险,也可以选择参加城乡居民基本医疗保险。

  (三)关于职工基本医疗保险缴费基数方面

  1.用人单位在职职工上年度平均工资低于内蒙古自治区上年度在岗职工平均工资百分之八十的,以内蒙古自治区上年度在岗职工平均工资的百分之八十为缴费基数计算;高于内蒙古自治区上年度在岗职工平均工资三倍的,以内蒙古自治区上年度在岗职工平均工资的三倍为缴费基数计算;

  2.退休人员当年养老金低于自治区上年度在岗职工平均工资百分之八十的,以内蒙古自治区上年度在岗职工平均工资的百分之八十为缴费基数计算;

  3.灵活就业人员参加职工基本医疗保险,以内蒙古自治区上年度在岗职工平均工资为缴费基数计算;

  4.领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险缴费比例按照我市职工基本医疗保险单位和个人缴费之和缴纳,缴费基数不得低于自治区上年度在岗职工平均工资的百分之六十。

  (四)关于欠缴、补缴和变更登记方面

  1.参保单位应按月缴纳医疗保险费,欠缴医疗保险费的, 按日加收万分之五的滞纳金。滞纳金列入医疗保险基金。

  2.补交职工基本医疗保险费的基数和比例,按补缴时统 筹地区的标准执行。

  3.参保单位要及时办理基本医疗保险登记和申报手续。参保单位的登记事项发生变更或依法终止时,应当在变更或终止之日起三十日内办理变更或注销登记。

  4.参保人员因工作调动、死亡以及与用人单位终止劳 动关系,参保单位应缴清其应缴纳的医疗保险费,并在三十日内到医保经办机构办理转移、保管、注销等手续。如不按时办理,所发生的医保费用全部由原单位承担。

  5.参保单位或参保人员任何一方欠缴医疗保险费, 从欠费之月起所发生的医疗费用,统筹基金暂停支付。因不可抗力原因,不能按期办理缴费申报的,可以延期申报、缴纳。不可抗力情形消除后,应当及时向医疗保险经办机构报告,医疗保险经办机构应当查明事实,予以核准补缴,待补缴欠费后凭有关凭证到医疗保险经办机构办理报销手续。非因不可抗力因素中断缴费六个月(含)以上的,视为首次参保,中断缴费期间的医疗费用不予报销, 且不能补缴中断期间的医疗保险费用;中断缴费六个月以下的,补缴欠费后,中断缴费期间的医疗费用可以报销。续保缴费后,原有缴费年限应当累计计算。

  ★基本医疗保险费不能减免,任何单位和个人不得以任何理由拒缴或少缴。

  (五)关于个人账户方面

  1.在职人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户;参保单位缴纳的基本医疗保险费,按个人缴费工资的百分之二划入个人账户,其余部分用于建立统筹基金。

  2.退休人员按内蒙古自治区上年度在岗职工平均工资为基数,按百分之三的比例计算取整后划入个人账户。

  3.文革中致残并持有基本伤残证的人员个人账户每人每月划入二百元,各旗区根据实际情况可适当提高。

  4.国家和自治区另有规定的按规定执行。

  二、职工基本医疗保险的支付范围是什么?

  1.统筹基金主要用于参保人员的住院、急诊、门诊紧急抢救、门诊慢性病等医疗费用支出。个人账户用于支付参保人员门诊就医、住院费用的自负部分或者定点零售药店购药等费用。

  2.下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范 围:

  (1)应当从工伤保险基金中支付的;

  (2)应当由第三人负担的;

  (3)应当由公共卫生负担的;

  (4)在境外就医的;

  (5)超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围的用药、诊疗项目和医疗服务设施费用;

  (6)国家和自治区规定其它不予支付的费用。

  三、职工基本医疗保险的支付比例是什么?

  (一)住院

  1.起付标准:参保人员一个自然年内第一次住院为六百元;一年内多次住院的,起付标准依次降低二百元,最低不低于二百元。

  文革中致残并持有基本伤残证的人员,起付标准在上述标准的基础上,减半执行。

  (参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险 规定的,先由个人承担一定数额的医疗费用,称为医疗费用起付标准。)

  2.报销政策

  医疗机构        在职人员统筹基金报销比例(百分比)        退休人员统筹基金报销比例(百分比)

  市内三级医院        九十        九十二

  市内其它医疗机构        九十二        九十四

  市外其它医疗机构        八十八        九十

  (1)文革中致残并持有基本伤残证的人员统筹基金支付比例在上述比例的基础上分别调高八个百分点。

  (2)退休(不包括提前退休,下同)的全国劳动模范的医疗费(除政策规定自费部分外,下同)在规定报销标准的基础上提高百分之十五;退休的自治区劳动模范在规定报销标准的基础上提高百分之十;退休的市级劳动模范在规定报销标准的基础上提高百分之六。

  3.统筹基金报销比例最高不超过百分之百。统筹基金一个自然年度内所能支付的医疗费用最高限额为二十三万元。

  4.参保人员在住院治疗期间实施特殊检查、特殊治疗和特殊材料发生的单项(次)医疗费用超出二百元(含)的,先由个人自付百分之二十,然后按规定在统筹基金中报销。

  5.靶向药支付执行国家和自治区相关规定。

  (二)慢性病门诊

  1.起付线及报销政策

  (1)在职职工在一个自然年度内门诊医疗费用累计超过两千元的部分,统筹基金支付百分之五十,个人负担百分之五十。

  (2)退休人员在一个自然年度内门诊医疗费用累计超过一千五百元的部分,统筹基金支付百分之七十,个人负担百分之三十。

  2.统筹基金在一个自然年度内累计支付参保人员的门诊费用的最高数额为一万元。一个自然年度内只扣一次起付线。

  3.患两种或两种以上慢性病的患者,待遇按就高原则执行。

  4.职工个人账户余额高于起付线的门诊慢性病费用不予报销。

  (三)特殊疾病门诊

  1.报销政策:由统筹基金比照住院标准支付。

  2.病种:恶性肿瘤、器官移植术后、红斑狼疮症、尿毒症、血液透析、白血病、脑出血和脑梗塞并发后遗症、糖尿病伴并发症、股骨头坏死症、传染性肝病、肝硬化、精神类疾病、血友病、再生障碍性贫血和经鄂尔多斯市基本医疗保险专家委员会认定的罕见疾病。

  (四)长期异地居住、安置的退休人员和因工作需要驻外一年以上的参保人员,个人账户累计结余超出上一年度应划入金额的,可凭医药机构正规发票到医保经办机构办理门诊费用报销。

  四、关于医疗保险关系转移接续是如何规定的?

  1.鄂尔多斯市以外地区的参保人员因流动就业等原因参加我市职工基本医疗保险的,其原参保缴费年限可与在我市的参保缴费年限合并计算。

  2.参保流动人员符合以下条件之一的,可以申请办理基本医疗保险关系转移接续手续:

  (1)男性不满五十周岁、女性不满四十周岁的;

  (2)返回户籍所在地就业参保的;

  (3)经旗(区)级以上党委组织部门、人社部门批准调动,且与调入单位建立劳动关系并缴纳基本医疗保险费的。

  3.参保流动人员未返回户籍所在地就业参保的,且男 性年满五十周岁和女性年满四十周岁的,应在原参保地继续保留基本医疗保险关系,同时在新参保地建立临时基本医疗保险缴费账户,记录单位和个人全部缴费。待参保流动人员到达法定退休年龄时,将临时基本保险缴费账户中的全部个人账户本息和缴费年限,转移归集到原户籍所在地或医疗保险退休待遇享受地。

  4.参保流动人员在鄂尔多斯市办理退休手续时,应符合相关医疗保险政策,参保人员总缴费年限不低于二十五年,其中在鄂尔多斯市的实际缴费年限不得低于十五年,低于十五年的需补足十五年。

  5.不同统筹地区之间参保人员转移基本医疗保险关系时,其缴费年限和个人账户余额随其医疗保险关系同时转移。如参保人员提出个人账户提现或因其它原因无法转账的,可以将个人账户余额提现给个人,由其按照转入地相关规定重新建立个人账户。

  6.参保流动人员按照转入地医保相关政策参加转入地基本医疗保险,享受转入地医疗保险待遇。

  

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